Klopidogrel i zakrzepowa małopłytkowa Purpura

Klopidogrel jest wskazany w ograniczaniu zdarzeń miażdżycowych (zawał mięśnia sercowego, udar i zgon z przyczyn naczyniowych) u pacjentów z miażdżycą tętnic udokumentowanych niedawnym udarem, niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego lub ustaloną chorobą tętnic obwodowych. Wskazanie to opiera się na wynikach badań klinicznych z udziałem 19.185 pacjentów, w których porównywano klopidogrel z aspiryną u pacjentów zagrożonych wystąpieniem niedokrwiennych zdarzeń. Komitet sterujący badania oszacował, że klopidogrel zapobiegnie około 24 poważnym zdarzeniom klinicznym na każde 1000 pacjentów leczonych przez rok.1
Klopidogrel został zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) w listopadzie 1997 r. I był stosowany w ponad 3 milionach pacjentów na całym świecie. Bennett i in. (Wydanie z 15 czerwca) 2 opisuje 11 podejrzanych przypadków zakrzepowej plamicy małopłytkowej związanej z klopidogrelem. Informacje na temat tych przypadków uzyskano za pomocą pozyskanych lub spontanicznych zgłoszeń lub opublikowanych raportów. Kilka z tych podejrzanych przypadków obejmuje współistniejące schorzenia, leki, o których wcześniej informowano, że są związane z zakrzepową plamicą małopłytkową, lub jedno i drugie, i nie można było ustalić wyraźnego związku przyczynowego z użyciem klopidogrelu w niektórych przypadkach. Niemniej jednak, Sanofi-Synthelabo i Bristol-Myers Squibb uwzględniły wszystkie podejrzane przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej w jakichkolwiek oszacowaniach częstości występowania.
Sanofi-Synthelabo i Bristol-Myers Squibb zgłosiły te przypadki ogólnoświatowym organom regulacyjnym, zanim zostały zgłoszone w Dzienniku, i na podstawie tych przypadków FDA zatwierdziła nowe oznakowanie klopidogrelu, które obejmuje informacje dotyczące zakrzepowej plamicy małopłytkowej.
Raport Bennetta i in. podkreśla znaczenie raportowania o bezpieczeństwie po wprowadzeniu do obrotu w wykrywaniu rzadkich zdarzeń niepożądanych. Zarówno Sanofi-Synthelabo, jak i Bristol-Myers Squibb zobowiązują się do ciągłego nadzoru nad tymi zdarzeniami i oceniają najlepsze metody uzyskiwania lepszego zrozumienia zakrzepowej plamicy małopłytkowej i częstości występowania tego rzadkiego zdarzenia.
Dominique Salli.re, MD
Sanofi-Synthelabo, Paryż 75031, Francja
Kenneth B. Kassler-Taub, MD
Bristol-Myers Squibb Pharmaceutical Research Institute, Princeton, NJ 08543-5400
2 Referencje1. CAPRIE Komitet Sterujący. Randomizowane, zaślepione badanie kliniczne klopidogrelu i aspiryny u pacjentów z ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, i in. Zakrzepowa plamica małopłytkowa związana z klopidogrelem. N Engl J Med 2000; 342: 1773-1777
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Piszemy, aby podać drobne korekty uwag Bennetta i in. i przez Wooda, w jego towarzyszącym artykule wstępnym, o monitorowaniu bezpieczeństwa sprzedawanych leków, a także o opisaniu roli FDA w postmarketingowym monitorowaniu bezpieczeństwa i wyrażenia entuzjazmu dla kompleksowego programu nadzoru bezpieczeństwa po wprowadzeniu do obrotu. W ramach Centrum Oceny i Badania Narkotyków FDA, Biuro Oceny Ryzyka Narkotykowego po wprowadzeniu na rynek jest odpowiedzialne za monitorowanie i analizę około 300 000 raportów o niepożądanych zdarzeniach otrzymywanych co roku. Około 6 procent tych raportów pochodzi bezpośrednio od konsumentów i pracowników służby zdrowia za pośrednictwem programu do raportowania MedWatch. Raporty na temat bezpieczeństwa ze wszystkich źródeł stanowią podstawę dla strategii zarządzania ryzykiem FDA, w tym relablowania produktów, powiadomień pracowników służby zdrowia, wycofywania leków i po wprowadzeniu leku do obrotu oraz programów nadzoru.
W świetle doświadczeń po wprowadzeniu do obrotu tiklopidyny, Centrum Badań i Badań nad Narkotykami zachowało czujność w zakresie zakrzepicy plamicy małopłytkowej i innych zdarzeń niepożądanych związanych z klopidogrelem, które mogą reprezentować klasyczne działanie leków przeciwpłytkowych. Bieżąca inwigilacja klopidogrelu była niedoinformowana, dopóki nie otrzymano grupy zgłoszeń od Bennetta i innych. Kiedy nasza analiza wykazała, że zgłoszone przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej były czasowo związane ze stosowaniem klopidogrelu i przekroczyły spodziewane liczby, FDA natychmiast podjęła działania, aby ostrzec lekarzy, pomagając zmienić etykietę produktu tak, aby zawierał wyraźne ostrzeżenie.
Zgadzamy się, że strategie aktywnego nadzoru zasługują na dalszy rozwój i finansowanie. Zdarzenia niepożądane często związane z lekami, takie jak zakrzepowa plama małopłytkowa, mogą być szczególnie odpowiednie do aktywnego nadzoru, jeśli istnieje ograniczona liczba ośrodków medycznych oferujących wyjątkowo skuteczne leczenie, jeśli pacjenci zwykle przeżyją wystarczająco długo, aby otrzymać leczenie w takich ośrodkach, oraz jeśli częstotliwość występowania zdarzenia jest niska. FDA nie korzystała z niezależnych sieci raportowania z powodu opóźnień w raportowaniu, trudności w uzyskaniu dokładnych historii narkotyków, potencjalnych błędów w uzyskanych informacjach i dużych dodatkowych kosztów związanych z takimi strategiami.
Zgadzamy się z Woodem, że finansowanie nadzoru bezpieczeństwa poza raportami spontanicznymi jest konieczne i z zadowoleniem przyjmujemy inicjatywy mające na celu zwiększenie jakości i ilości danych dotyczących bezpieczeństwa leków. Uważamy, że FDA musi odgrywać kluczową rolę w ocenie bezpieczeństwa leków. Sama FDA posiada ustawowe i regulacyjne uprawnienia do wydawania raportów dotyczących bezpieczeństwa leków oraz kontrolowania etykietowania i wprowadzania do obrotu leków na receptę.
Anne E. Trontell, MD, MPH
Peter K. Honig, MD, MPH
Food and Drug Administration, Rockville, MD 20857
Odniesienie1. Drewno AJJ. Zakrzepowa plamica małopłytkowa i klopidogrel – potrzeba nowego podejścia do bezpieczeństwa leków. N Engl J Med 2000; 342: 1824-1826
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jeśli częstość występowania idiopatycznej zakrzepowej plamicy małopłytkowej wynosi 3,7 przypadków na rok na milion osób, jak Bennett et al. Stan ten wynosi przypadek na 270 000. Bennett i in. opisali 11 pacjentów z chorobą nie do odróżnienia od zakrzepowej plamicy małopłytkowej w populacji 3 milionów lub więcej pacjentów narażonych na klopidogrel. Zatem częstość występowania stanu u pacjentów przyjmujących klopidogrel była praktycznie taka sama jak na 270 000. Chociaż większość przypadków związanych z klopidogrelem wystąpiła w ciągu dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia, zastanawiam się, czy autorzy najczęściej zgłaszali przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej naturalnie występującej u pacjentów, którym również podawano klopidogrel.
Jeff Z Brooker, MD
Providence Hospital, Columbia, SC 29204
Benn
[podobne: choroba madelunga, zgorzel wargi, wynicowanie pęcherza ]
[podobne: polcortolon, Twardzina, cyklofosfamid ]
[patrz też: rak urotelialny, parogen opinie, prodental legionowo ]