Badania obserwacyjne i próby losowe

W numerze z 22 czerwca Concato i wsp.1 porównali 5 systematycznych przeglądów randomizowanych, kontrolowanych badań i badań obserwacyjnych na ten sam temat, a Benson i Hartz2 ocenili 18 studiów przypadków z randomizowanych, kontrolowanych badań i badań obserwacyjnych różnych interwencji i 3 recenzji. randomizowanych, kontrolowanych prób i badań obserwacyjnych tej samej interwencji. Czy te dane stanowią reprezentatywną próbkę wszystkich dostępnych porównań w literaturze medycznej. Nie sądzimy. Wiemy o co najmniej dwóch systematycznych przeglądach3,4, w których badania obserwacyjne wykryły efekty, które nie były wspierane przez randomizowane, kontrolowane próby. Byłoby sprzeczne z intuicją, gdyby randomizacja, najważniejszy sposób tworzenia grup, które są rzeczywiście porównywalne ze względu na znane i nieznane czynniki prognostyczne na linii podstawowej, były zbyteczne do generowania prawidłowych szacunków efektu. Nawet w badaniach rzekomo randomizowanych, jeśli randomizacja nie zostanie odpowiednio wdrożona, powstają wyższe szacunki efektu.
Co więcej, wniosek, że szacunki efektu wygenerowanego przez badania o różnym wzornictwie są podobne, jest uzasadniony tylko wtedy, gdy obie grupy badań są podobne pod każdym innym względem, niż sam projekt. Concato i in. twierdzą, że pacjenci w badaniach obserwacyjnych różnią się od tych w randomizowanych, kontrolowanych badaniach z wielu powodów: szersze kryteria włączenia, szersze spektrum współistniejących chorób, szersze spektrum nasilenia choroby i odmienne jednoczesne leczenie. Dlatego wykrycie podobnych wielkości działania w randomizowanych, kontrolowanych badaniach i badaniach obserwacyjnych może po prostu wynikać z różnic w czynnikach prognostycznych w linii podstawowej i współistniejących interwencji. Bez korekty o takie różnice nie można ocenić, czy zaobserwowany brak różnicy w działaniu między dwiema grupami badań prawdopodobnie wynika z braku korzyści z randomizacji.
Chociaż anegdotyczne dowody studiów przypadku, takie jak te z Benson i Hartz i Concato et al. pozwala nam myśleć o tym temacie, a ich wnioski mają ograniczoną wartość dla uogólnienia. Tylko systematyczny przegląd obejmujący wszystkie dostępne dowody, z jednoznacznym porównaniem poszczególnych badań dotyczących pacjentów, interwencji i działań następczych, może dostarczyć potrzebnych odpowiedzi.
Regina Kunz, MD
Universitätsklinikum Charité, 10117 Berlin, Niemcy
Khalid S. Khan, MB, BS
University of York, York YO10 5DD, Wielka Brytania
Hans-Helmut Neumayer, MD
Universitätsklinikum Charité, 10117 Berlin, Niemcy
7 Referencje1. Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomizowane, kontrolowane próby, badania obserwacyjne i hierarchia projektów badawczych. N Engl J Med 2000; 342: 1887-1892
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Benson K, Hartz AJ. Porównanie badań obserwacyjnych i randomizowanych, kontrolowanych badań. N Engl J Med 2000; 342: 1878-1886
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lonn EM, Yusuf S. Czy istnieje rola witamin antyoksydacyjnych w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. Aktualizacja danych epidemiologicznych i badań klinicznych Czy J Cardiol 1997; 13: 957-965
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Patterson RE, White E, Kristal AR, Neuhouser ML, Potter JD. Suplement witaminy i ryzyko zachorowania na raka: dane epidemiologiczne. Cancer Causes Control 1997; 8: 786-802
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empiryczne dowody błędu: wymiary jakości metodologicznej związane z oszacowaniem efektów leczenia w kontrolowanych próbach. JAMA 1995; 273: 408-412
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Linde K, Scholz M, Ramirez G, Clausius N, Melchart D, Jonas WB. Wpływ jakości badań na wyniki w kontrolowanych placebo badaniach homeopatii. J Clin Epidemiol 1999; 52: 631-636
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Kunz R, Oxman AD. Paradoks nieprzewidywalności: przegląd empirycznych porównań randomizowanych i nierandomizowanych badań klinicznych. BMJ 1998; 317: 1185-1190
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Piszę jako jeden z autorów raportu, w którym randomizowane, kontrolowane próby porównano z tymi, które używały historycznych kontroli.1 Concato i in. wydaje się, że ustawił się i powalił, słomianego człowieka. O ile mi wiadomo, nikt nie twierdził, że wszystkie badania obserwacyjne wprowadzają w błąd. Rzeczywiście, gdyby wszystkie badania obserwacyjne wprowadzały w błąd, nie byłoby problemu, ponieważ zawsze moglibyśmy zignorować ich wnioski. Problem polega oczywiście na tym, że tylko niektóre badania obserwacyjne wprowadzają w błąd (tak jak niektóre randomizowane, kontrolowane próby wprowadzają w błąd), ale nikt nie wymyślił niezawodnej metody rozróżniania tych, które są użyteczne od tych, które wprowadzają w błąd. Demonstracja, że wyniki badań obserwacyjnych są czasami zgodne z wynikami randomizowanych badań klinicznych, nie jest wielką niespodzianką. W przypadku takiej zgody decyzje dotyczące leczenia mogą być proste. Dostawcy i ich pacjenci mają do czynienia z trudnymi wyborami, gdy duża liczba badań obserwacyjnych sugeruje, na przykład, że terapia zastępcza hormonami zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej u kobiet po menopauzie, ale badania z randomizacją nie potwierdziły korzyści. Było wiele innych terapii, które wyglądały obiecująco w badaniach obserwacyjnych, ale później zostały zdyskredytowane i porzucone.
Zgadzam się z Concato i in. że badania obserwacyjne mogą często dawać szacunkowe wyniki leczenia podobne do tych uzyskanych w badaniach z randomizacją. Jednak wydaje się, że ich badania nie odpowiadały na następujące pytania: Co powinniśmy zrobić, gdy nie zgadzamy się z randomizowanymi, kontrolowanymi próbami i badaniami obserwacyjnymi, a jaki rodzaj projektu badania daje większe prawdopodobieństwo podania prawdy.
Henry S. Sacks, Ph.D., MD
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, Nowy Jork 10029
Odniesienie1. Sacks HS, Chalmers TC, Smith H Jr. Randomizowane w porównaniu z historycznymi kontrolami do badań klinicznych. Am J Med 1982; 72: 233-240
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Porównania obserwacyjne zawsze podlegają uprzedzeniom o niepoznawalną kwotę; przykłady cytowane przez Bensona i Hartza oraz przez Concato et al. nie zapewniają, że następne badanie obserwacyjne nie wprowadzi w błąd.
Tylko jeden przykład, w latach 80. kilka niezandomizowanych badań badało kombinacje chemioterapeutycznych leków nowej generacji z bardzo obiecującymi wynikami w leczeniu zaawansowanego chłoniaka nieziarniczego Te schematy obejmowały kombinacje metotreksatu, bleomycyny, doksorubicyny, cyklofosfamidu, winkrystyny i deksametazonu (m-BACOD); prednizon, doksorubicyna, cyklofosfamid i etopozyd, a następnie cytarabina, bleomyc
[podobne: ostre zapalenie otrzewnej, zapalenie krezki jelita cienkiego, choroba madelunga ]
[podobne: bruksizm, alprazolam, oprogramowanie stomatologiczne ]
[podobne: endorfina dębica, niespojenie łuku s1, krocząc wśród cieni chomikuj ]